渭南市基本醫(yī)療保險單病種結(jié)算管理辦法
(試行)
第一章總則
第一條?為深入貫徹落實國家、省、市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革精?神，進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險支付方式改革，提高醫(yī)?；?金使用效率，積極引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因病施治、合理檢查、合?理用藥、合理治療，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，減輕參保?人員負(fù)擔(dān)，根據(jù)《陜西省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改?革實施方案》(陜政辦發(fā)〔2017〕85號)和《渭南市進(jìn)一步深?化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》(渭政辦發(fā)〔2018〕?87 號)精神，結(jié)合我市實際，制定本管理辦法。
第二條?單病種結(jié)算是指以單一病種為計費(fèi)單元，以同技術(shù)?等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇病種，在同一診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，?科學(xué)、合理測算出各病種平均醫(yī)療費(fèi)用為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按基金支?付比例給醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)的一種支付方式。
第三條?遵循“分級核定，定額包干，非單控制，全面監(jiān)管”?的原則，通過逐步推行單病種定額付費(fèi)，建立激勵約束機(jī)制，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵循臨床診療路徑，控制醫(yī)療成本，優(yōu)化診療流?程，減輕參保人就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
第二章實施范圍
第四條?依據(jù)疾病診斷和治愈標(biāo)準(zhǔn)明確、臨床并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟且費(fèi)用穩(wěn)定的住院、門診、日間手術(shù)等常?見病、多發(fā)病種為實施病種，測算出費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)，按單病種?方式進(jìn)行結(jié)算管理。病種數(shù)量根據(jù)實際情況逐步增加或動態(tài)調(diào)整。
第五條?全市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)有住院或門診日間手術(shù)業(yè)務(wù)的定點(diǎn)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均應(yīng)大力推行單病種定額付費(fèi)結(jié)算。
第六條?統(tǒng)一全市職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保單病種和定額付?費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)各自醫(yī)保支付政策確定。單病種結(jié)算費(fèi)?用不納入全市基本醫(yī)?；痤A(yù)算總額控制。
第三章定額標(biāo)準(zhǔn)
第七條?定額標(biāo)準(zhǔn)確定原則：
(一)根據(jù)全市醫(yī)療消費(fèi)狀況，結(jié)合部分疾病的臨床治療?特點(diǎn)，按照疾病診療路徑相對類似，臨床操作相對規(guī)范的原則，?對近三年來數(shù)據(jù)的測算，并組織專家組根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別?及部分病種費(fèi)用情況，通過臨床調(diào)查與綜合評估，合理測算確?定定額標(biāo)準(zhǔn)，并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商溝通后，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級、類?別分別確定各單病種醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)。
(二)遵循分級分類定價的原則，綜合考慮各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)?的服務(wù)能力、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、起付線、基本藥物使用等?相關(guān)參數(shù)，分級測算確定單病種費(fèi)用的定額標(biāo)準(zhǔn)、基金支付標(biāo)?準(zhǔn)、個人自付定額。單病種付費(fèi)原則上不扣除起付線，按醫(yī)院?等級及規(guī)定支付比例計算。
(三)單病種費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)是指患者從當(dāng)次門診就診到按?臨床路徑規(guī)定最終達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)治愈，整個治療過程發(fā)生?的各類診治費(fèi)用，包含院前檢查檢驗費(fèi)、住院各項藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、材料費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、化驗費(fèi)、?床位費(fèi)、診療費(fèi)，以及出現(xiàn)的一般并發(fā)癥等各項醫(yī)療總費(fèi)用。
(四)患者的生活費(fèi)用、與診療無關(guān)的費(fèi)用(國家有明確?規(guī)定的免疫、防疫等費(fèi)用除外)、患者自主要求的醫(yī)藥醫(yī)療費(fèi)?用，不計算在定額標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用范圍之內(nèi)。
第八條?全市根據(jù)醫(yī)療消費(fèi)水平變化以及支付政策調(diào)整情?況，適時合理調(diào)整單病種醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)。
第九條?醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時將單病種名?稱、定額標(biāo)準(zhǔn)向社會公布。
第四章單病種費(fèi)用結(jié)算
第十條?參保人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的單病種醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)?保基金和參保人員共同承擔(dān)。醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)為病種定額費(fèi)?用乘以基本醫(yī)保規(guī)定的報銷比例。參保人員按定額支付個人負(fù)?擔(dān)費(fèi)用。計算方式為：
基金支付費(fèi)用=單病種費(fèi)用定額×報銷比例
個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用=單病種費(fèi)用定額-基金支付費(fèi)用
基金支付費(fèi)用分別按職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定的支付?比例和報賬途徑結(jié)算。參保人員單病種結(jié)算基金支付部分納入?本人醫(yī)保年度統(tǒng)籌基金支付限額。
第十一條?參保人員單病種結(jié)算應(yīng)按規(guī)定的定額標(biāo)準(zhǔn)支付，?實際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用高于定額標(biāo)準(zhǔn)的，高出部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)?構(gòu)承擔(dān)，醫(yī)保基金和參保人員均不予支付;實際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)?用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
參保人員按單病種結(jié)算，實際發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)用低于病種費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)?60%(含)或高于150%時，按不符合單病種管理退出?單病種結(jié)算。實際發(fā)生費(fèi)用應(yīng)包含住院前規(guī)定期內(nèi)的門診檢查、檢驗等?與本次住院疾病相關(guān)的費(fèi)用。
第十二條?參保人員同時患有兩種單病種需要同時住院治?療的，第二種單病種(按住院診斷次序確定)的醫(yī)療費(fèi)用按對?應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)的60%支付，費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)為兩者之和。
第十三條?實行單病種定額結(jié)算的，可不受基本醫(yī)療保險藥?品、診療項目、服務(wù)設(shè)施及支付范圍限制。
第十四條?以下情況不列入單病種付費(fèi)范圍：
(一)參保人員在本次就診治療前，本年度醫(yī)?；鹬Ц?額已超出規(guī)定的最高支付限額的。
(二)參保人員因病情需要轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院治療，并符合轉(zhuǎn)科?或轉(zhuǎn)院條件的。
(三)參保人員患有單病種結(jié)算病種的同時，伴有其他嚴(yán)?重疾病并需要同時住院治療的。
(四)參保人員不愿意接受單病種定額付費(fèi)的。
第十五條?單病種定額付費(fèi)結(jié)算費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月向經(jīng)?辦機(jī)構(gòu)報賬結(jié)算。
第五章醫(yī)療服務(wù)管理
第十六條?實行單病種結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)?生健康部門的疾病診療常規(guī)及相關(guān)要求，制定本單位單病種結(jié)?算相關(guān)管理規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保治療效果。
第十七條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照國家醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)收記費(fèi)，不得亂記、虛記費(fèi)用，不得通過門診、外購等方式分散收費(fèi)，不得另行收取或變相收取其他醫(yī)療費(fèi)用。
第十八條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，不得推諉重?癥病人，不得將未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)或治療尚未完成的病人催趕出?院(患者主動要求出院的除外),或?qū)⒈驹河心芰χ委煹幕颊?轉(zhuǎn)外就醫(yī);不得讓未痊愈的患者出院再入院治療而分解病人住?院次數(shù)。
第十九條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在病人辦理住院手續(xù)48小時?內(nèi)，判定是否符合單病種付費(fèi)管理，并上傳病人就醫(yī)信息，嚴(yán)?禁出院當(dāng)天按費(fèi)用認(rèn)定。醫(yī)院要規(guī)范、準(zhǔn)確錄入入出院診斷病?種，防止因信息失真造成結(jié)算錯誤。
第二十條?除特殊情況外，參保人員出院后 15 天內(nèi)有因相?同疾病或相同疾病并發(fā)癥、繼發(fā)癥再次入院的，后續(xù)住院產(chǎn)生?的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
第六章就醫(yī)管理
第二十一條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將患有單病種疾病且符合管?理規(guī)定的所有參保人員納入單病種結(jié)算范圍，按照單病種定額?付費(fèi)管理和結(jié)算，對經(jīng)查實無故剔除的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
第二十二條?對納入單病種結(jié)算管理的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)履?行告知責(zé)任，簽訂單病種結(jié)算協(xié)議書，嚴(yán)格按照規(guī)范診療，并?加強(qiáng)費(fèi)用合理控制。對客觀因素導(dǎo)致中途需退出的，應(yīng)建立規(guī)?范的單病種退出機(jī)制。確因患者原因無故不愿退出的，醫(yī)院有?權(quán)按病情需要退出單病種結(jié)算，按普通病種結(jié)算。
第二十三條?醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格進(jìn)行單病種結(jié)算退出審核。原則上由治療科室申請、醫(yī)務(wù)科審核同意、醫(yī)?？频怯泜浒?，每?月向所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一個自然年度內(nèi)，退出單病種付費(fèi)管理的病例數(shù)量不得超過以單病種結(jié)算入院數(shù)的5%。
第二十四條?醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對單病種定額付費(fèi) 的監(jiān)督管理，及時糾正執(zhí)行中出現(xiàn)的問題。對發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重違規(guī)?行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可取消單病種結(jié)算資格，按《醫(yī)療保障基?金使用監(jiān)管管理條例》等規(guī)定處理，處理結(jié)果向社會公布。
第?七 章 附 則
第二十五條?市醫(yī)保經(jīng)辦中心應(yīng)加強(qiáng)對單病種執(zhí)行過程監(jiān)?督、運(yùn)行數(shù)據(jù)監(jiān)測，做好業(yè)務(wù)審核和基金報賬撥付，定期報告?運(yùn)行情況。
第二十六條?積極探索將門診費(fèi)用較大的病種、日間手術(shù)病?種納入單病種實施定額付費(fèi)管理，有序擴(kuò)大病種范圍。
第二十七條?本辦法自 2022年 1 月 1 日起執(zhí)行。原職工醫(yī)?保單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算辦法停止執(zhí)行。
