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          患者服務

          醫(yī)保農(nóng)合

          渭南市基本醫(yī)療保險單病種結算管理辦法

          (試行)

           

          第一章總則

          第一條?為深入貫徹落實國家、省、市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革精?神,進一步完善我市基本醫(yī)療保險支付方式改革,提高醫(yī)保基?金使用效率,積極引導定點醫(yī)療機構因病施治、合理檢查、合?理用藥、合理治療,有效控制醫(yī)療費用不合理增長,減輕參保?人員負擔,根據(jù)《陜西省進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改?革實施方案》(陜政辦發(fā)〔2017〕85號)和《渭南市進一步深?化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》(渭政辦發(fā)〔2018〕?87 號)精神,結合我市實際,制定本管理辦法。

          第二條?單病種結算是指以單一病種為計費單元,以同技術?等級的醫(yī)療機構選擇病種,在同一診斷和治療標準的基礎上,?科學、合理測算出各病種平均醫(yī)療費用為付費標準,按基金支?付比例給醫(yī)療機構付費的一種支付方式。

          第三條?遵循“分級核定,定額包干,非單控制,全面監(jiān)管”?的原則,通過逐步推行單病種定額付費,建立激勵約束機制,促使醫(yī)療機構遵循臨床診療路徑,控制醫(yī)療成本,優(yōu)化診療流?程,減輕參保人就醫(yī)負擔。

          第二章實施范圍

          第四條?依據(jù)疾病診斷和治愈標準明確、臨床并發(fā)癥與合并癥少、診療技術成熟且費用穩(wěn)定的住院、門診、日間手術等常?見病、多發(fā)病種為實施病種,測算出費用定額標準,按單病種?方式進行結算管理。病種數(shù)量根據(jù)實際情況逐步增加或動態(tài)調(diào)整。

          第五條?全市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)有住院或門診日間手術業(yè)務的定點?醫(yī)療機構,均應大力推行單病種定額付費結算。

          第六條?統(tǒng)一全市職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保單病種和定額付?費標準,結算標準根據(jù)各自醫(yī)保支付政策確定。單病種結算費?用不納入全市基本醫(yī)?;痤A算總額控制。

          第三章定額標準

          第七條?定額標準確定原則:

          (一)根據(jù)全市醫(yī)療消費狀況,結合部分疾病的臨床治療?特點,按照疾病診療路徑相對類似,臨床操作相對規(guī)范的原則,?對近三年來數(shù)據(jù)的測算,并組織專家組根據(jù)定點醫(yī)療機構級別?及部分病種費用情況,通過臨床調(diào)查與綜合評估,合理測算確?定定額標準,并與醫(yī)療機構協(xié)商溝通后,按醫(yī)療機構等級、類?別分別確定各單病種醫(yī)療費用定額標準。

          (二)遵循分級分類定價的原則,綜合考慮各級醫(yī)療機構?的服務能力、收費標準、支付比例、起付線、基本藥物使用等?相關參數(shù),分級測算確定單病種費用的定額標準、基金支付標?準、個人自付定額。單病種付費原則上不扣除起付線,按醫(yī)院?等級及規(guī)定支付比例計算。

          (三)單病種費用定額標準是指患者從當次門診就診到按?臨床路徑規(guī)定最終達到臨床療效標準治愈,整個治療過程發(fā)生?的各類診治費用,包含院前檢查檢驗費、住院各項藥品費、檢查費、手術費、麻醉費、材料費、治療費、護理費、化驗費、?床位費、診療費,以及出現(xiàn)的一般并發(fā)癥等各項醫(yī)療總費用。

          (四)患者的生活費用、與診療無關的費用(國家有明確?規(guī)定的免疫、防疫等費用除外)、患者自主要求的醫(yī)藥醫(yī)療費?用,不計算在定額標準費用范圍之內(nèi)。

          第八條?全市根據(jù)醫(yī)療消費水平變化以及支付政策調(diào)整情?況,適時合理調(diào)整單病種醫(yī)療費用定額標準。

          第九條?醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和醫(yī)療機構應及時將單病種名?稱、定額標準向社會公布。

          第四章單病種費用結算

          第十條?參保人員在醫(yī)療機構發(fā)生的單病種醫(yī)療費用,由醫(yī)?保基金和參保人員共同承擔。醫(yī)?;鹬Ц稑藴蕿椴》N定額費?用乘以基本醫(yī)保規(guī)定的報銷比例。參保人員按定額支付個人負?擔費用。計算方式為:

          基金支付費用=單病種費用定額×報銷比例

          個人負擔費用=單病種費用定額-基金支付費用

          基金支付費用分別按職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定的支付?比例和報賬途徑結算。參保人員單病種結算基金支付部分納入?本人醫(yī)保年度統(tǒng)籌基金支付限額。

          第十一條?參保人員單病種結算應按規(guī)定的定額標準支付,?實際發(fā)生的醫(yī)療費用高于定額標準的,高出部分由定點醫(yī)療機?構承擔,醫(yī)?;鸷蛥⒈H藛T均不予支付;實際發(fā)生的醫(yī)療費?用低于定額標準的,按定額標準結算。

          參保人員按單病種結算,實際發(fā)生醫(yī)藥費用低于病種費用定額標準?60%(含)或高于150%時,按不符合單病種管理退出?單病種結算。實際發(fā)生費用應包含住院前規(guī)定期內(nèi)的門診檢查、檢驗等?與本次住院疾病相關的費用。

          第十二條?參保人員同時患有兩種單病種需要同時住院治?療的,第二種單病種(按住院診斷次序確定)的醫(yī)療費用按對?應支付標準的60%支付,費用定額標準為兩者之和。

          第十三條?實行單病種定額結算的,可不受基本醫(yī)療保險藥?品、診療項目、服務設施及支付范圍限制。

          第十四條?以下情況不列入單病種付費范圍:

          (一)參保人員在本次就診治療前,本年度醫(yī)保基金支付?額已超出規(guī)定的最高支付限額的。

          (二)參保人員因病情需要轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院治療,并符合轉(zhuǎn)科?或轉(zhuǎn)院條件的。

          (三)參保人員患有單病種結算病種的同時,伴有其他嚴?重疾病并需要同時住院治療的。

          (四)參保人員不愿意接受單病種定額付費的。

          第十五條?單病種定額付費結算費用由醫(yī)療機構每月向經(jīng)?辦機構報賬結算。

          第五章醫(yī)療服務管理

          第十六條?實行單病種結算的定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行衛(wèi)?生健康部門的疾病診療常規(guī)及相關要求,制定本單位單病種結?算相關管理規(guī)定,規(guī)范醫(yī)療服務行為,確保治療效果。

          第十七條?定點醫(yī)療機構要嚴格按照國家醫(yī)療服務價格標準收記費,不得亂記、虛記費用,不得通過門診、外購等方式分散收費,不得另行收取或變相收取其他醫(yī)療費用。

          第十八條?定點醫(yī)療機構要加強醫(yī)療質(zhì)量管理,不得推諉重?癥病人,不得將未達到出院標準或治療尚未完成的病人催趕出?院(患者主動要求出院的除外),或?qū)⒈驹河心芰χ委煹幕颊?轉(zhuǎn)外就醫(yī);不得讓未痊愈的患者出院再入院治療而分解病人住?院次數(shù)。

          第十九條?定點醫(yī)療機構應當在病人辦理住院手續(xù)48小時?內(nèi),判定是否符合單病種付費管理,并上傳病人就醫(yī)信息,嚴?禁出院當天按費用認定。醫(yī)院要規(guī)范、準確錄入入出院診斷病?種,防止因信息失真造成結算錯誤。

          第二十條?除特殊情況外,參保人員出院后 15 天內(nèi)有因相?同疾病或相同疾病并發(fā)癥、繼發(fā)癥再次入院的,后續(xù)住院產(chǎn)生?的醫(yī)療費用由定點機構承擔,醫(yī)?;鸩挥柚Ц?。

          第六章就醫(yī)管理

          第二十一條?定點醫(yī)療機構應將患有單病種疾病且符合管?理規(guī)定的所有參保人員納入單病種結算范圍,按照單病種定額?付費管理和結算,對經(jīng)查實無故剔除的,醫(yī)?;鸩挥柚Ц?。

          第二十二條?對納入單病種結算管理的,定點醫(yī)療機構應履?行告知責任,簽訂單病種結算協(xié)議書,嚴格按照規(guī)范診療,并?加強費用合理控制。對客觀因素導致中途需退出的,應建立規(guī)?范的單病種退出機制。確因患者原因無故不愿退出的,醫(yī)院有?權按病情需要退出單病種結算,按普通病種結算。

          第二十三條?醫(yī)療機構要嚴格進行單病種結算退出審核。原則上由治療科室申請、醫(yī)務科審核同意、醫(yī)??频怯泜浒?,每?月向所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構上報。定點醫(yī)療機構在一個自然年度內(nèi),退出單病種付費管理的病例數(shù)量不得超過以單病種結算入院數(shù)的5%。

          第二十四條?醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要加強對單病種定額付費 的監(jiān)督管理,及時糾正執(zhí)行中出現(xiàn)的問題。對發(fā)現(xiàn)有嚴重違規(guī)?行為的定點醫(yī)療機構可取消單病種結算資格,按《醫(yī)療保障基?金使用監(jiān)管管理條例》等規(guī)定處理,處理結果向社會公布。

          第?七 章 附 則

          第二十五條?市醫(yī)保經(jīng)辦中心應加強對單病種執(zhí)行過程監(jiān)?督、運行數(shù)據(jù)監(jiān)測,做好業(yè)務審核和基金報賬撥付,定期報告?運行情況。

          第二十六條?積極探索將門診費用較大的病種、日間手術病?種納入單病種實施定額付費管理,有序擴大病種范圍。

          第二十七條?本辦法自 2022年 1 月 1 日起執(zhí)行。原職工醫(yī)?保單病種付費標準和結算辦法停止執(zhí)行。

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